تشخیص و درمان عفونتهاي زخم پاي دیابتی
عفونت پا شایع ترین عارضه دیابتـ است که می تواند باعث آمپوتاسیون اندام تحتانی شود.درمان عفونت نیازمند توجه ویژه به شرایط بیماري،گرفتن نمونه مناسب براي کشت، انتخاب دقـیـق آنتی بیوتـیـک،تعـییـن نـیـاز بیمار به مداخله جراحی و ارایه انواع مراقبت زخم می باشد.
پزشکانی که بیمار مبتلا به زخم پاي دیابتی را ویزیت می‌کنند، باید در ابتدا وجود عفونت را ارزیابی و در صورت وجود عفونت، شدت آن را تعیین کنند. طبقه‌بندي‌هاي بسیاري براي زخم پاي دیابتی طراحی شده است. بیشتر آن‌ها اندازه و عمق زخم، وجود یا عدم وجود گانگرن، نوروپاتی یا نارسایی شریانی را مدنظر داشته‌اند. چندین طبقه بندي تنها وجود یا عدم وجود “عفونت” را در نظر داشته‌اند. تشخیص استئومیلیت پاي دیابتی می تواند چالش‌هاي تشخیصی و درمانی دشواري را براي پزشکان به وجود آورد.
*ارزیابی بالینی استئومیلیت پاي دیابتی: پزشکان باید زمانی که زخم بر روي یک برجستگی استخوانی قرار دارد و به درمان‌هاي اولیه به‌ویژه کاهش فشار کافی پاسخ نمی‌دهد، یا زمانی که شست پا متورم و سفت و اریتماتوز است که “)شست سوسیسی” نامیده میشود) به استئومیلیت مشکوك شوند .هرچند، استئومیلیت می‌تواند بدون وجود علایم موضعی التهاب وجود داشته باشد. تشخیص عفونت پاي دیابتی باید به صورت بالینی و براساس وجود نشانه‌ها و علایم موضعی یا سیستمیک یا علایم التهاب صورت پذیرد. شدت هر عفونت پاي دیابتی را با استفاده از اصول طبقه‌بندي انجمن بیماري‌هاي عفونی آمریکا و یا کار گروه بین‌المللی پاي دیابتی ارزیابی می‌کنند.
براي یک زخم باز عفونی، تست پروب به استخوان انجام می‌دهند .تست پروب به استخوان زمانی که این تست به درستی انجام و تفسیرشود،یک ابزار تشخیصی بالینی مفید براي تشخیص استئومیلیت پاي دیابتی است. در یک بیمار با خطر پایین استئومیلیت، [Probe-to-bone] تست منفی پروب، تشخیص استئومیلیت را به شدت رد می کند، درحالیکه در یک بیمار با خطر بالا یک تست مثبت به شدت مطرح کننده استئومیلیت است و از اهمیت بالایی برخوردار است. جهت بررسی دقیق زخم پاي دیابتی باید ابتدا هر گونه بافت نکروزه و کالوس (پینه (برداشته و دبرید شود تا زخم را بتوان به‌طور کامل مشاهده نمود. نکات کلیدي براي طبقه‌بندي عفونت پاي دیابتی، ارزیابی اولیه عمق و وسعت بافت درگیر، تعیین کفایت پرفیوژن شریانی و احتمال نیاز براي ترمیم خون‌رسانی و بررسی توکسیسیتی سیستمیک است.
درحالیکه عفونتهاي خفیف نسبتا به‌راحتی درمان می‌شوند، عفونتهاي متوسط ممکن است تهدیدکننده پا و عفونتهاي شدید تهدیدکننده زندگی باشند. شدت عفونت ابتدا با طرح طبقه‌بندي بالینی تعیین می گردد. از آنجایی که عفونت به‌صورت بالینی تشخیص داده می شود، هدف نمونه‌گیري‌هاي میکروبیولوژیکی، شناخت عامل پاتوژن و حساسیت آنتی‌بیوتیکی است که پزشکان را قادر به انتخاب مناسب‌ترین درمان آنتی‌بیوتیکی می‌سازد. نتایج کشت زخم فقط زمانی که فرآیند انجام آن به درستی صورت گرفته باشد ارزش دارند. ارتباطی بین نقطه ورودي عفونت و گسترش آن در قسمت‌هاي پا وجود دارد: عفونت‌هایی که از انگشت بزرگ پا و سر اولین متاتارس شروع می‌شوند معمولا به قسمت‌هاي داخلی میانی گسترش می‌یابند و آن‌هایی که انگشت دوم، سوم و چهارم و سر متاتارس‌هاي مربوط را درگیر می کنند به قسمت مرکزي گسترش پیدا می‌کنند و عفونتهاي انگشت پنجم و سر متاتارس آن به قسمت جنبی گسترش می یابند.
قسمت‌هاي روي پا ممکن است از طریق عفونتهاي لاي انگشتان پا یا زخم‌هاي شدید سطح پلانتار یا با درگیري سرمتاتارس‌ها یا قسمت بین استخوانی درگیر شوند. عدم پاسخ به درمان آنتی‌بیوتیکی زخم‌هاي عفونی پا در بیماران مبتلا به دیابت معمولا با تخریب پیشرونده بافتی و بهبود ضعیف زخم همراه است. هر چند آنتی‌بیوتیک درمانی نیز با عوارض ناخواسته مکرر، هزینه‌هاي اقتصادي و خطر افزایش مقاومت دارویی همراه است. بنابراین، باید فقط براي درمان زخم‌هاي عفونی استفاده شوند. درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها، فایده‌اي براي درمان زخم‌هاي پوستی غیرعفونی ندارد.
منبع:
محمدرضا امینی و همکاران: تشخیص و درمان عفونتهاي زخم پاي دیابتی ، مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، اردیبهشت 1400
